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我市医保待遇提高 接入跨省结算平台
中国东莞政府门户网站 www.dg.gov.cn  2017-06-29 01:17  来源:
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第一部分:我市医疗保险政策调整,7月1日起医保待遇提高

日前,市政府常务会议审定了调整我市社会医疗保险待遇标准的事项,并将于2017年7月1日实施。本次调整,主要目的是为了切实保障我市参保群众基本医疗保险权益,稳步提高参保群众医疗保险待遇水平,进一步健全我市社会医疗保险待遇标准调整机制。

一、我市社会医疗保险运行的基本情况

我市目前实行公平、统一的全民基本医疗保险制度为主体,补充医疗保险为辅的多层次医疗保险制度,广泛覆盖了全市职工、居民、学生等人群,体现了医疗保障制度的公平性。与此同时,为落实国家关于阶段性降低社会保险费的要求,减轻参保人与企业负担,降低企业用人成本,我市基本医疗保险费率已连续多年下调,从原来的3%下调至2.5%,在采取结合我市实际的多项管理制度措施的基础上,几年来,医保制度呈现健康运行态势,受益面不断扩大、待遇稳步提高。

二、本次社会医疗保险调整的主要内容

(一)调整基本医疗保险年度最高支付限额

参保人连续参保缴费满3年以上的,社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额,调整为我市上年度全市职工年平均工资8倍,每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。

日前,市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元,即从2017年7月1日起,连续参保缴费满3年以上的参保人,每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元。

(二)调整住院基本医疗费用的分段及支付比例

对住院基本医疗费用分段及分段比例进行调整,从以5万元为单位将基本医疗费用划分为四段,调整为以8万元为单位划分三段,基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。同时,补充医疗保险对住院基本医疗费用分段补助比例也相应进行调整。

具体如下:

201771

分段

第一段

0~5万元

第二段

5~10万元

第三段

10~15万元

第四段

>15万元

基本医疗费用

0~5万元

5~8万元

8~10万元

10~15万元

15~16万元

>16万元

基本险支付比例

95%

75%

75%

55%

45%

45%

补充险补助比例

——

20%

20%

30%

40%

40%

201771

分段

第一段

第二段

第三段

基本医疗费用

0~8万元

8~16万元

>16万元

基本险支付比例

95%

75%

55%

补充险补助比例

——

20%

30%

 

举例:

基本医疗保险参保人张三,此前已发生基本医疗费用5万元,因病再次在一级定点医院住院,发生起付标准以上的基本医疗费用2万元。

如再次住院的出院时间是2017年6月31日及之前的,可报销金额=2万元×75%=1.5万元;

如再次住院的出院时间是2017年7月1日后的,可报销金额=2万元×95%=1.9万元,比待遇标准调整前增加0.4万元。

(三)调整社区门诊待遇标准

1.按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人定点社区卫生服务机构就医(包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊)发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。

目前卫计等有关部门正在制订家庭医生服务签约的具体方案,市社保部门根据我市深化医药体制改革工作进展情况,制定家庭医生服务协议履约社保支付规则。

举例:

参保人张三,暂未签订家庭医生服务协议,因病在选定的社区卫生服务机构就医,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付。

参保人李四,已签订家庭医生服务协议,并有效履约,因病在选定的社区卫生服务机构就医,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按75%支付。

2.参保人社区门诊就医发生属于本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目,基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项,即单价在150元以下(含150元)的项目,按实际价格计算其基本医疗费用;单价超过150元的,按150元计算其基本医疗费用。

举例:

参保人王五因跌倒受伤(排除工伤、有第三方责任等情况)在选定的社区卫生服务机构就医,“中清创缝合”,“中清创缝合”收费标准是150元/次。

2017年7月1日前,“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围,可报销金额=120元×70%=84元。

2017年7月1日起,“中清创缝合”的150元纳入报销范围,可报销金额=150元×70%=105元,比待遇标准调整前增加21元;如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约,则可报销金额=150元×75%=112.5元,比待遇标准调整前增加28.5元。

三、调整社会医疗保险待遇标准的意义与重要性

(一)共享成果、分担风险

我市社会保障事业经过多年的探索与发展,制度改革成效显著,已率先建立起覆盖全民、城乡一体、多层次的医疗保险体系。社会医疗保险的主要功能是降低或消除疾病经济风险,在医保基金承受能力范围内,合理地提高待遇水平,既能够与参保群众共享社会保障事业发展的成果,也能够更有效地为参保群众分担疾病带来的经济风险,实现医保基金的效用最大化。

(二)取之于民、用之于民

我市基本医疗保险坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则,为参保群众的身体健康提供基本医疗保障。按照医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的使用原则,在基金有所结余的情况下,适当提高待遇水平,能够更好地体现医保基金取之于民、用之于民的基本保障作用,发挥基金的最大效用。本次待遇调整更着重于“保基本、可持续、调结构、促公平”,做到同时兼顾重病大病、费用较高的参保人,以及常见病、门诊就医的参保人。

(三)医保医改、相辅相成

实现“人人享有基本医疗卫生服务”是深化医药卫生体制改革的目标,而全面落实家庭医生式签约服务制度正是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的重要举措和核心内容。通过医保支付待遇差距推动家庭医生式签约服务,引导参保群众小病到社区,使医患关系更加稳定,从而增进群众健康水平,同时也有利于促进提高基金效率。

第二部分:我市正式接入全国跨省异地就医实时联网结算平台

为更好保障人民群众基本医疗保险权益,方便参保群众异地就医结算,解决参保群众跨省异地就医时医保报销经常“跑腿”和“垫支”的问题,按照国家统一部署建立全国跨省异地就医实时联网结算平台。我市对此项工作高度重视,精心组织,统筹谋划,循序渐进地推进系统建设。

6月19日,我市跨省异地就医实时联网结算系统成功通过国家跨省异地就医实时联网结算平台验收,正式接入国家异地就医联网平台,实现了全市跨省异地安置退休人员异地就医住院医疗费用的直接结算;同时,东莞市第三人民医院等我市六家医院正式接入了国家平台。

一、符合条件跨省异地就医直接结算人员范围

按照国家的有关规定,做好全国跨省异地就医实时联网结算平台工作要坚持规范便捷、循序渐进的原则,坚持为参保人提供方便、快捷结算服务,坚持先住院后门诊、先异地安置人员后转诊住院、先基本医保后补充保险,全面稳步地推进直接结算工作。今后将逐步扩大到符合转诊规定人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员。

二、待遇标准

跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

三、办理手续要求

参保人员跨省异地就医前,应持社保卡到参保地经办机构进行申报登记。按照国家有关规定,社保卡作为参保人员跨省医保联网异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。已备案参保人员应持社保卡到选定的跨省异地定点医疗机构办理住院就医登记,出院时只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其它费用由就医地经办机构审核后可直接在就医地即时结算。

四、上线全国跨省异地就医直接结算平台的医院名单

参保人员可以登录网址:http://si.12333.gov.cn实时在线查询全国定点医疗机构跨省异地就医实时联网结算系统开通情况。

目前,我市接入国家平台的医院有:

东莞市第三人民医院、东莞东华医院、东莞康华医院、东莞市第八人民医院、东莞广济医院、东莞仁康医院。

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