各村（居）委会，镇机关各办公室，各行政事业企业单位：

　　现将《石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金实施细则（2024年修订版）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　                                                                                         石排镇人民政府

　　                                                                                          2024年12月30日

石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金实施细则

（2024年修订版）

第一章　总则

　　第一条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的卫生健康发展理念，强化保基本、保兜底，关心关注重点群体和弱势群体，在现有东莞市社会基本医疗保险的基础上，设立石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金（以下简称“补助资金”），扎实补齐补足医保短板，着力解决因病致贫、因病返贫问题，切实把民生之网织密织好，把民生底线兜住兜牢，更好地满足人民群众对美好生活的向往。为保障资金安全和提高使用实效，现结合本镇实际，制定本实施细则。

　　第二条  补助资金是经镇人民政府同意，由镇财政每年拨款100万元设立的专项资金。如在实施过程中实际支出超出100万元的，可向镇政府追加项目预算。

　　补助资金遵循公开、公正、便民、高效原则。公开补助政策、工作程序、补助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督。任何单位和个人都不得坐支、挪用本补助资金，一旦发生此类情况将严肃查处。

第二章　机构设置和部门职责

　　第三条　为规范运作，成立石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金审理委员会（以下简称“审理委员会”）。审理委员会主任由镇分管医保工作的领导担任，常务副主任由石排医保分局局长担任，成员由镇党建和组织人事办、公共服务办、卫生健康局、财政分局、人社分局等单位一名副职组成。审理委员会主要对申请资料进行审议。

　　第四条  石排医保分局是本镇农（居）民重大疾病专项补助工作的主管部门，负责核查申请人社会医疗保险基金支付数据，组织和实施专项补助工作，聘请医疗专家对特殊个案提供专业意见，并定期向审理委员会成员单位及各村（社区）反馈补助资金使用情况。

　　镇党建和组织人事办负责镇财政供养的非本镇户籍申请人的工作关系证明，以及特色人才、突出贡献人员、高层次人才、高技能人才申请人的身份核实。

　　镇公共服务办负责核查申请人的民政救助信息。

　　镇卫生健康局负责指导、督促、规范和监督镇内医疗机构的医疗服务行为。

　　石排财政分局负责筹集补助资金，对补助资金预决算进行监督管理。

　　石排人社分局负责提供申请人工伤的社保基金支付数据和资料，配合镇党建和组织人事办对镇特色人才、高层次人才、高技能人才的身份进行核实。

第三章　补助对象和补助费用范围

　　第五条  本补助资金的补助对象：

　　（一）本镇户籍东莞市社会基本医疗保险参保人。户籍在本年度迁入本镇且已参加东莞市社会基本医疗保险的非镇财政供养人员、非特色人才、非高层次人才、非高技能人才、非突出贡献人员，必须于次年方可享受此项优惠政策。

　　（二）由镇财政供养的非本镇户籍东莞市社会基本医疗保险参保人。

　　（三）符合《东莞市人民政府办公室关于印发东莞市特色人才特殊政策实施办法的通知》（东府办〔2021〕53号）且在本镇连续参加东莞市社会基本医疗保险并足额缴费满6个月或以上的非本镇户籍特色人才。

　　（四）在本镇连续参加东莞市社会基本医疗保险并足额缴费满6个月或以上的非本镇户籍高层次人才（硕士研究生或以上学历人员、副高或以上职称人员）、高技能人才（莞邑工匠、首席技师）。

　　（五）本年度被本镇评为突出贡献人员的非本镇户籍东莞市社会基本医疗保险参保人。

　　第六条　补助范围是指补助对象在年度内发生的符合《东莞市医疗保障办法》范畴的合规住院医疗费用（不包含生育医疗费用），扣除社会医疗保险报销、商业保险理赔、市医疗救助、医疗救济、临时救助及其他社会救助后，剩余的个人负担的合规医疗费用。

　　第七条　下列医疗费用不纳入补助资金支付范围：

　　（一）自行到非正规医疗机构住院治疗产生的费用；

　　（二）住院期间自行购买药品产生的费用；

　　（三）申请人本人违法行为导致伤病发生的住院医疗费用；

　　（四）因自残等发生的住院医疗费用（经鉴定因精神障碍导致自残的除外）；

　　（五）依法应由其他责任人承担的住院医疗费用（经法院、公安、交警确认其他责任人无法支付，且经审理委员会审议后同意支付的除外）；

　　（六）其他不应纳入本补助资金的情形。

第四章　补助标准

　　第八条　补助对象年度内发生符合本办法第六条规定的住院医疗费用，达到补助起付标准后，超出部分由补助资金在年度最高补助限额内按一定比例进行补助。

　　（一）起付标准为1.5万元。

　　（二）补助比例：

　　1.超起付标准，2万元以下（含2万元，下同），给予60%的医疗费用补助；

　　2. 超起付标准，2万元以上4万元以下，给予70%的医疗费用补助；

　　3. 超起付标准，4万元以上6万元以下，给予80%的医疗费用补助；

　　4. 超起付标准，6万元以上，给予90%的医疗费用补助。

　　（三）年度最高补助限额为10万元。

第五章　申请流程和所需资料

　　第九条　符合本细则规定的补助对象，年度内个人自付的合规总医疗费用首次累计超过起付标准的，应在符合申请条件之日起180天内提出申请；当年发生的医疗费用，需在次年1月10日前提交申请资料。逾期不提交申请资料的，不予受理。

　　补助对象在年度内可多次提出申请，自首次申请成功后，如年度内再次发生住院费用的，不论个人自付费用是否超过1.5万元，都可再次提出补助申请。

　　（一）本镇户籍东莞市社会基本医疗保险参保人、特色人才、高层次人才、高技能人才、本年度的突出贡献人员，填写《石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金申请表》（以下简称《申请表》）并携带申请资料交至户籍或工作单位所属的村（社区），由村（社区）于每月10日前将申请资料汇总后统一提交至石排医保分局。

　　（二）由镇财政供养的非本镇户籍东莞市社会基本医疗保险参保人，填写《申请表》并携带申请资料，自行提交至石排医保分局。

　　第十条　申请所需资料：

　　（一）《申请表》一式两份；

　　（二）本人身份证、户口本、社保卡复印件；未成年人还需提供出生证明和监护人身份证复印件；非本镇户籍镇财政供养人员还需提供镇党建和组织人事办出具的工作证明；特色人才、高层次人才、高技能人才、本年度的突出贡献人员还需提供相关部门出具的证明材料复印件；

　　（三）住院发票原件，如因享受了社会医疗保险报销、商业保险理赔、市医疗救助、医疗救济、临时救助及其他社会救助，导致无法提供住院发票原件的，需提供待遇发放单位的相关证明和住院发票复印件（加盖待遇发放单位公章）；

　　（四）出院小结、疾病诊断证明书、住院费用明细清单、住院期间的化验和检验报告书复印件。

　　第十一条石排医保分局在收到申请资料后，将会同相关部门在15个工作日内对资料是否齐全和真实进行审核，审核通过后，按规定拨付。审核不通过的，一律退回村（社区）或个人，如资料不齐全的，补齐资料后重新提交。

第六章　法律责任与监督

　　第十二条 申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取补助资金的，追回已发放的补助金，永久终止其申请资格，并作为失信行为纳入有关部门建立的诚信体系；情节严重的，依法追究法律责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　第十三条　石排医保分局应将补助政策、补助金发放情况向社会公示，接受社会和群众的监督；受理相关投诉和举报，并在受理之日起30个工作日内调查完毕，将处理结果告知投诉人、举报人。

第七章　附则

　　第十四条　本细则所称的年度是指自然年度。

　　第十五条　本细则会根据上年度执行情况进行相应调整。

　　第十六条　本细则由石排医保分局负责解释。

　　第十七条本细则如与上位法律法规有冲突，以上位法律法规为准。

　　第十八条本细则自2025年1月1日起实施，有效期至2027年12月31日。

　　附件：石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金申请表

附件                                     石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金申请表

　　申领须知

　　1. 所需资料：

　　①《石排镇农（居）民重大疾病专项补助资金申请表》一式两份，用黑色或蓝色签字笔填写。

　　②本人身份证、户口本、社保卡复印件；未成年人还需提供出生证明和监护人身份证复印件；非本镇户籍镇财政供养人员还需提供镇组织人事办出具的工作证明；特色人才、高层次人才、高技能人才、本年度的突出贡献人员还需提供相关部门出具的证明材料复印件。

　　③住院发票原件，如因享受了社会医疗保险报销、商业保险理赔、市医疗救助、医疗救济、临时救助及其他社会救助，导致无法提供住院发票原件的，需提供待遇发放单位的相关证明和住院发票复印件（加盖待遇发放单位公章）。

　　④出院小结、疾病诊断证明书、住院费用明细清单、住院期间的化验和检验报告书复印件。

　　本镇户籍人员、特色人才、高层次人才、高技能人才、本年度的突出贡献人员，将上述申请资料交至户籍或工作单位所属的村（社区）；由镇财政供养的非本镇户籍人员，将上述申请资料提交至石排医保分局。

　　2．申请时效：年度内个人自付的合规总医疗费用首次累计超过起付标准的，应在符合申请条件之日起180天内提出申请；当年发生的医疗费用，需在次年1月10日前提交申请资料。逾期不提交申请资料的，不予受理。如因“莞家福”商业保险理赔影响申领本专项资金的，经审理委员会同意后，可延迟至次年7月10日前提交申请。

　　3. 补助费用范围：补助对象在年度内发生的符合东莞市社会医疗保险报销范畴的合规住院医疗费用，扣除社会医疗保险报销、商业保险理赔、市医疗救助、医疗救济、临时救助及其他社会救助后，剩余的个人负担的合规总医疗费用纳入补助费用范围。

　　4．补助标准：年度累计合规个人自付住院医疗费用，达到补助起付标准2万元后，超出部分由补助资金在年度最高补助限额10万元内按以下比例分段补助：

　　补助对象在年度内可多次提出申请，自首次申请成功后，如年度内再次发生住院费用的，不论个人自付费用是否超过2万元，都可再次提出补助申请。

　　5．石排医保分局咨询电话：86539977。