《东莞市医疗保障办法实施细则》政策解读

　　根据市人民政府《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号，以下简称《办法》）文件规定，市医疗保障行政部门制定《东莞市医疗保障办法实施细则》（东医保〔2023〕75号，以下简称《细则》），现将主要内容解读如下：

　　一、主要内容

　　修订后的《细则》共33条，主要明确参保关系、待遇核付、就医管理和政策衔接等经办业务内容。

　　（一）参保关系方面

　　1. 对职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）及职工大额医疗费用补助（以下简称“大额补助”）参保、缴费等手续，以及信息变更申报等义务进行明确。

　　2.  职工医保中断缴费相关经办操作进行明确。一是符合条件的参保人，个人身份按照规定一次性补足所有中断月份的医保费；二是中断缴费3个月（含）以内办理补缴的，中断期间的医疗保障待遇由本市医疗保障基金按照规定予以支付；三是明确了补缴费用中按照规定应划入个人账户的部分，在补缴费用到账后的次月一次性划拨。

　　3. 对于持居住证参加居民医保的，可参照中途参保的情形，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费，缴费次月起可按照规定享受居民医保待遇。视频解读看这里

　　4. 明确了转移年限的规定。职工医保参保人按照规定转移职工医保关系时，转入我市的，其职工医保缴费年限累计计算为统账结合职工医保缴费年限；转出我市的，其职工医保缴费年限按照职工医保实际缴费月数累计计算。

　　5. 明确了职工医保退休手续办理的具体时限及经办业务规定。

　　（二）待遇核付方面

　　1. 明确职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。一是未就业配偶产前检查定点医疗机构选定应按照规定向本市医疗保障经办机构申请办理。二是未就业配偶在市外定点医疗机构门诊发生的符合规定的生育医疗费用，按照本市城乡居民异地就医备案基本医疗保险门诊有关规定执行，并纳入参保人异地门诊共济最高支付限额。

　　2. 明确补办异地就医备案手续有关待遇。一是参保人出院结算前或出院自费结算后补办异地就医备案手续的，从补办的备案开始日期生效，补办前发生的门诊自费医疗费用本市医疗保障基金不予支付。二是出院结算后补办异地就医备案手续的，按照《办法》相应规定执行。

　　3. 明确院外购药有关待遇。符合规定的住院、门诊特定病种、普通门诊就医期间的外购药费用按照规定纳入医疗保障范围，报销比例、年度最高支付限额、门诊共济最高支付限额等规定按照外配处方开具医疗机构同等待遇标准执行。

　　4. 明确市外门诊急救和抢救待遇。参保人在非本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，支付比例为70%，年度最高支付限额纳入按规定异地就医的普通门诊年度最高支付限额中。

　　5. 明确新生儿补缴后就医管理及享受。符合参保条件的新生儿按照规定补缴后，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院、门诊居民医保待遇，新生儿普通门诊报销比例及年度最高支付限额参照门诊共济规定执行，补缴后从出生之日视同已选定门诊就医点，新生儿参保后需按照门诊共济规定选定门诊就医点，符合规定的普通门诊基本医疗费用，由居民医保基金支付。视频解读看这里

　　（三）就医管理方面

　　明确了参保人在市内外定点医疗机构发生费用手工报销的情况。参保人在市内外定点医疗机构产生医疗费用的，可按规定在两年内返回定点医疗机构或本市医疗保障经办机构办理医保手工报销。

　　（四）政策衔接方面

　　明确了《办法》实施前的住院补充医疗保险历年结余基金并入大额补助基金。